屈医保发〔2023〕15号

　　区医疗保障事务中心、区医疗保障稽核信息中心、全区定点医药机构：

　　为进一步加强医疗保障基金监管，切实维护医保基金安全，推动医保服务工作高质量，经研究决定，在全区医保经办机构（定点医疗机构和定点零售药店，以下简称“两定机构”）开展医保违法违规违约行为自查自纠工作，现将有关事项通知如下：

　　一、自查自纠时间

　　2023年4月18日－4月30日

　　二、自查自纠范围

　　自查自纠相关数据起止时间为2022年4月1日－2023年3月31日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，覆盖所有医保经办机构和“两定机构”。

　　三、自查自纠内容

　　（一）医保经办机构自查重点

　　重点自查医疗保障服务中是否违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构医保费用；政务事项“跨省通办”业务办理与审核是否落实；异地就医管理服务协同响应办理是否高质高效；经办流程和内控制度是否完善；经办审批是否做到“一事两岗两审”，执法方面是否做到杜绝内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为；业务系统权限设置是否合理，是否定期清理；经办政务服务事项清单和经办事项操作是否规范；重点人群是否及时做好参保资助、门诊医疗救助、住院医疗救助和再救助工作，三类救助是否及时规范开展。

　　（二）两定机构自查重点

　　定点医疗机构:(1）通过“假病人、假病情、假票据”方式套取骗取医保基金行为。(2）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。(3）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料。(4）虚构医药服务项目。(5）实施以下行为，造成医保基金损失的:分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施:为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。(6）检查检验或康复理疗方面违规问题。(7）其他违规违约行为。

　　定点零售药店:(1）诱导、协助他人冒名或者虚假购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；(2）替非定点零售药店代刷医保卡；(3）组织或协助参保人员套刷医保卡套现行为；(4）组织或诱导参保人员套刷医保卡购买化妆品、生活用品行为；(5）特门串换药品；(6）药品进销存账实不符，未定期盘点；(7）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；(8）为非定点医药机构提供购药记账；(9）其他违规违约行为。

　　四、工作要求

　　（一）高度重视，落实责任。各定点医药机构要充分认识当前欺诈骗取医保基金面临的严峻形势，深刻认识违法违规使用医保基金行为的危害性，高度重视自查自纠工作，由单位法人代表为第一责任人，分管负责人及医保负责人为直接责任人，主动积极开展自查自纠，层层压实责任。

　　（二）对标对表，全面自查。各定点医药机构要按照问题清单，全面梳理、认真自查整改存在的问题和薄弱环节，确保不留死角。定点医药机构要全面自查违法违规使用医保资金行为，要逐项计算违规费用，主动退还违规资金，并签订自查自纠承诺书。对本次自查自纠工作认识深刻，敢于全面暴露问题的，以追回违规资金，引导整改规范为主。对自查自纠敷衍塞责走过场的，问题与处理“零”报告的，作为重点检查复核对象，经稽核发现存在违约违规行为的，一律严肃处理，涉嫌犯罪的移送司法机关追究法律责任，涉嫌违纪的移送纪委监委依纪依规处理。

　　（三）及时整改，确保实效。各定点医药机构要根据自查自纠情况，迅速制定整改方案，明确整改期限，确保整改取得实效。请于5月20日前，将本单位自查自纠工作报告、自查自纠问题台账（见附件1）、自查自纠承诺书（见附件2）、退还违规资金凭证报送区医疗保障局基金监管股（联系电话：0730-5724808，邮箱：550142101@qq.com）。

　　退还资金账户：

　　账户名称：岳阳市屈原管理区医疗保障事务中心

　　开户银行： 中国工商银行

　　账号： 1907608129100036663

　　（备注：自查自纠退缴资金）

　　附件：1.定点医药机构自查自纠问题台账

　　2.医保定点医药机构自查自纠承诺书

　　屈原管理区医疗保障局

　　2023年4月18日

　　附件1

　　定点医药机构自查自纠问题台账

　　机构情况：名称                       ；

　　类别       （①定点医疗机构、②定点零售药店）；

　　性质       （①公立、②民营）；

　　级别       （①三级、②二级、③一级、④基层医疗卫生机构、⑤其他）

　　备注：1.本表由定点医疗机构填写，报送医保部门汇总。

　　2.机构情况中，药店不填写机构性质与级别

　　3.问题类别按照“三、自查自纠内容”分别选择相应序号：“（一）”“（二）”、……

　　附件2

　　医保定点医药机构自查自纠承诺书

　　（ 定点医疗机构 ）

　　根据屈原管理区医疗保障局有关工作部署，2023年4月，本单位对2022年4月1日－2023年3月31日期间医保违法违规违约问题进行了自查自纠。为巩固自查自纠成果，切实保障医保基金安全，维护参保对象合法权益，本单位郑重承诺：

　　一、本次自查自纠全面深入彻底，无回避隐瞒任何问题，已全面清退违法违规资金，所提供的自查自纠报告内容客观、数据资料真实完整。

　　二、已组织全体工作人员深入学习医疗保障相关政策、制度，知悉相关工作要求，知悉欺诈骗保以及违法违规使用医保资金之后果，全员树立了规范服务意识。

　　三、已针对相关问题，举一反三，全面彻底整改并建章立制，建立了规范服务长效工作机制。

　　四、今后将严格遵守《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《湖南省基本医疗保险监督管理办法》（湖南省人民政府令286号）和《服务协议》等有关条款及约定，遵循临床诊疗规范，合规使用医保资金，节约医疗费用，提高医保基金使用效率，为参保群众提供优质实惠的医药服务。

　　1.根据病情提供合理、必要的医疗服务，不对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗，不分解或者无指征住院，不故意推诿患者或者延长住院期限或者实施超出病情实际需要的其他医疗服务。

　　2.严格执行基本医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施管理规定和收费标准，不将医保基金支付范围以外或者约定服务范围以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施所产生的医疗费用，纳入医保基金结算。

　　3.严格执行基本医疗保险费用结算制度，按照基本医疗保险规定的支付比例进行医保基金结算，不超标准收费，不超标准结算医保基金。

　　4.认真核验医保凭证；主动向参保人员出具医疗费用详细单据及相关资料。

　　5.不发生其他任何危害医保基金安全的行为。

　　违反上述承诺，自愿承担一切后果，接受相关处罚，承担相关法律责任；公立医药机构单位主要负责人自愿承担相应党纪、政纪责任。

　　承诺单位名称（盖章）：

　　法 人 代 表 （签名）：

　　日 期：    年    月   日

　　附件2.1

　　医保定点医药机构自查自纠承诺书

　　（定点药店）

　　根据屈原管理区医疗保障局有关工作部署，2022年4月，本单位对2022年4月1日－2023年3月31日期间医保违法违规违约问题进行了自查自纠。为巩固自查自纠成果，切实保障医保基金安全，维护参保对象合法权益，本单位郑重承诺：

　　一、本次自查自纠全面深入彻底，无回避隐瞒任何问题，已全面清退违法违规资金，所提供的自查自纠报告内容客观、数据资料真实完整。

　　二、已组织全体工作人员深入学习医疗保障相关政策、制度，知悉相关工作要求，知悉欺诈骗保以及违法违规使用医保资金之后果，全员树立了规范服务意识。

　　三、已针对相关问题，举一反三，全面彻底整改并建章立制，建立了规范服务长效工作机制。

　　四、今后将严格遵守《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国药品管理法》《湖南省基本医疗保险监督管理办法》（湖南省人民政府令286号）和《服务协议》等有关条款及约定，遵循临床用药规范，为参保群众提供优质高效的基本医疗保险范围内用药服务。

　　1.严格核验参保凭证；严格医保卡管理，不利用医保卡套现；不准违规留存参保人员的医保卡和身份证套取医保基金；不扩大个人账户刷卡服务范围；不开展医保卡变相促销和诱导消费活动。

　　2.严格执行基本医疗保险药品目录和收费标准，不将医保基金支付范围以外的药品、非药品，串换纳入医保基金结算。

　　3.不违规超量供应药品；不销售假冒、伪劣、过期药品。

　　4.主动向参保人员出具医疗费用详细单据及相关资料；杜绝伪造病历资料、医疗票据、收费明细和虚假处方等一切骗取医保基金行为。

　　5.不发生其他任何危害医保基金安全的行为。

　　违反上述承诺，自愿承担一切后果，接受相关处罚，承担相关法律责任；公立医药机构单位主要负责人自愿承担相应党纪、政纪责任。

　　承诺单位名称（盖章）：

　　法 人 代 表 （签名）：

　　日期：      年    月    日