屈医保发〔2023〕20号
局机关各股室、区医疗保障事务中心、屈原人民医院：
为推进我区按病种分值付费DIP工作做实做深，加强业务指导和监管效能，规范定点医疗机构经办行为，提高医保基金使用效率，根据岳阳市医疗保障局《关于开展市本级定点医疗机构DIP付费实施情况专项检查工作的通知》的要求，结合我区实际制定本工作方案。
一、组织领导
成立专项检查工作领导小组，由区医保局党组副书记、副局长黄云任组长，基金监管股、待遇保障股、基金财务室股长任成员，领导小组下设办公室在基金监管股，袁岗为办公室主任，负责督促定点医疗机构在实施DIP付费中规范实行政策及按要求向市局报送工作进度。
二、工作目标
通过大数据分析和现场检查，督促定点医疗机构遵循编码规范、诊疗规范开展合理诊疗，杜绝编码套高、推诿病人、分解住院等违规行为，促进我区医疗机构DIP付费政策落实落地。
三、检查内容
本次检查组要针对我区开展DIP付费的定点医疗机构重点科室和重点病种等，检查单据结算时间范围：2023年1月1日至2023年5月31日，由基金监管股对接市医保局DIP付费办公室保障数据支持。
（一）合规性。检查住院天数，住院天数是否在有效区间、所有诊断编码和所有手术编码必须符合医保2.0版ICD-10和ICD-CM-9编码、上传主诊断和所有次要诊断有无冲突、检查上传诊断及手术编码是否存在重复编码等。
（二）编码套高、低套。包含检查上传的主诊断和所有次要诊断，如存在应联合编码却未进行联合编码的情况；检查上传手术和收费项目，筛选是否存在上传手术而缺少收费项目的情况、高套高编及低套低编等。
（三）规范性。定点医疗机构上传病案首页、医保结算清单和病案首页数据，必填字段是否存在缺失、病案信息是否保持一致，病案首页和结算清单信息是否与原始病案资料一致等。病历填写规范性如患者自费部分费用是否有患者个人签字情况等。
（四）住院频次。重点监督二次入院发生较高医院、科室，包含可以分解住院（如参保人以同一诊断，同一医疗机构，15天内再次住院的判定为分解住院可疑单据）。
（五）降低标准住院。检查住院配药及体检住院的可疑单据。
（六）费用转移。重点监测住院前将检查费前移至门诊等转移费用情况。住院期间将治疗费用向门诊或院外进行转移等转移费用情况。
（七）推诿病人。通过现场询问病人，了解医疗机构是否存在推诿病人情况。
四、检查组、时间及被检对象
检查组：组长为胡丁，组员为谭珊、黄帆、郑姿、袁岗、曾梦锦。
检查时间：拟定2023年7月20至21日。
被检对象：屈原管理区人民医院重点科室。
五、组织实施
（一）7月19日下午，组织检查组进行方案解读，现场培训，确定医疗机构检查的重点科室，并提出检查要求。
（二）7月20日，检查组进行受检单位开展现场检查工作，按照职责分工进行病历抽检、资料查阅、询问等方式开展检查，组长负责全程调度及归总。
（三）7月21日，检查组将检查情况进行汇总，提出意见建议，形成检查报告。
六、工作要求
（一）提高政治站位。按病种分值付费DIP工作是惠民利民政策，要提高认识、统一思想，立足于我区医保基金监管大局开展专项检查工作，各医疗机构要积极配合。
（二）落实工作职责。严格执行组长负责制，按时间进度要求，进行细化分解，确保任务、责任落实到人。检查中发现属于DIP付费一般政策问题的及时督促立行立改；严重问题的约谈医疗机构相关负责人，责令限期整改。
（三）严守廉洁纪律。参与本次检查的工作人员必须筑牢廉洁思想防线，严格遵守中央八项规定，严禁收受红包礼金和吃拿卡要，严守保密工作要求。
屈原管理区医疗保障局
2023年7月18日