屈原管理区医疗保障局关于印发《屈原管理区定点医药机构2022年度医保服务协议目标考核工作方案》的通知

序号

事项

条目

考核指标

类别

分值

评分标准

备注

一

运行

质量(26分)

1

参保人员住院期间政策范围内医疗费用在住院总费用的占比(剔除包干病种费用)

A1

6

1.二级医院比例≥90%的，得6分；每降低一个百分点扣0.2分。

2.一级及以下医院比例≥95%的，得6分；每降低一个百分点扣0.2分。

2

参保人员住院自付医疗费用在住院医疗总费用的占比(剔除超标床位费和包干病种费用)

A2

6

1.二级医院的自付比例≤20%的，得6分；每增加一个百分点扣0.2分。

2.一级及以下医院的自付比例≤16%的，得6分；每增加一个百分点扣0.2分。

3

全自费药品费用占药品费用的比例

A3

8

比例≤4%的，得8分；每增加一个百分点扣0.2分。

4

落实全市DIP方式改革实施方案，推进DIP支付方式改革。

A4

6

未按省、市文件精神要求及时开展推动DIP支付方式改革工作的，扣2分。

3年历史数据上报未及时、全面、准确的。扣2分

按要求做好DIP相关政策宣传、培训、解释工作的。扣2分

二

服务

管理(24.5分)

5

落实异地就医管理服务

B1

1.5

按要求做好异地就医相关政策宣传、培训、解释工作的，得0.5分；配合医保部门做好异地联网直接结算的，得1分。

6

医保电子凭证管理

B2

4.5

按要求做好医保电子凭证相关政策宣传、解释工作的、得1分；

年度医保电子凭证使用率高于40%的、得1.5分；高于50%的，得2分；

年度医保电子凭证使用率低于25%-30%的，扣1分。低于25%以下的，扣2分

7

特殊门诊及“双通道”用药患者就医管理

B3

1

加强特殊门诊及“双通道”用药患者健康管理，规范诊疗流程，为患者提供优质服务，按处方取药并与实际诊断相符的，得1分。

8

按病种付费管理

B4

1.5

制订按病种付费运行内部管理制度的得0.5分；严格执行按病种付费政策的得1分。通过降低入院标准、放宽手术指征、升级诊断、串换诊断等方式将不符合条件的病例纳入按病种付费的，核实一例扣0.2分。

9

畅通参保人员投诉举报通道，及时办理群众举报和来信来访

B5

1.5

未积极协调就医矛盾，发生有效投诉的，查实一例扣0.5分；对医保部门反馈的投诉未及时调查、核实、处理并提供书面整改情况说明的，一例扣0.5分；不履行为参保人查询、询问政策等，造成有效投诉的，查实一例扣0.5分；长期留观，造成有效投诉的，查实一例扣0.5分。

序号

事项

条目

考核指标

类别

分值

评分标准

备注

二

服务

管理(24.5分)

10

就医核验及意外伤害就医管理

C1

2

未认真核验参保人员的医疗保障有效凭证和身份证明，造成基金损失的，查实一例扣0.5分；收集、留存参保人员医疗保障有效凭证的，查实一例扣0.5分；乙方收治时，未按要求记录意外伤害参保人员受伤时间、地点、经过及原因的，查实一例扣0.5分。

11

用药、带药管理

C2

1.5

未严格执行协议带药有关规定，给参保人员带注射用药、医用耗材及检查治疗项目出院的，查实一例扣0.5分。

12

保障参保人正常就医

C3

1.5

参保人参保状态正常，无正当理由，拒绝参保人员持卡就医的，查实一例扣0.5分；参保人状态异常，定点医疗机构不与医保部门联系核实情况，直接拒绝参保人持卡就医，查实一例扣0.5分

13

合理配备医疗保险相关药品

C4

1.5

未合理配备相关药品，影响参保人员用药享受医疗保险待遇的，查实一例扣0.5分。

14

按协议规定记录住院情况

C5

2

按规定应征得本人同意的项目，治疗记录单未经参保人或其家属签字确认的，查实一例扣0.5分；住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录与财务票据、费用清单不符的，查实一例扣0.5分；康复理疗类治疗单无患者本人(陪护)和医务人员的共同签名，并未留存的，查实一例扣0.5分；未如实记录出入院时间导致后续治疗医院无法录入医疗费用且拒不配合调整的，查实一例扣0.5分。

15

参保人员享受医疗保险待遇

C6

2.5

诱导参保人员在住院期间到门诊缴费、药店购药(特药除外)或另设账号收取医药费用，查实二例扣0.5分；未达出院标准，要求参保人员中途出院，转外院收住院，造成有效投诉的，查实一例扣0.5分。

16

费用结算管理

C7

2.5

未按时进行结算申报的，查实一次扣0.2分；未及时为参保人员结算医疗费用的，查实一例扣0.2分；未将参保人员住院前72小时内的急诊抢救医疗费用，及时纳入当次住院费用联网计算的，查实一例扣0.2分。

17

续签协议和年度考核

B6

1.5

按要求及时、准确、完整提交续签申请及相关资料续签服务协议的，得0.5分；按要求提供相关资料并配合做好年度考核工作的，得0.5分；按医保部门要求开展自评自查工作的，得0.5分，

18

参加医疗保险政策培训

B7

1.5

按时参加医保部门组织的政策业务培训或工作会议的，得1.5分；缺席一次扣0.5分。

19

医疗保险基础台账

B8

2

按工作要求建立医保基础台账。台账内容应当包括组织领导、宣传培训、医疗服务管理、绩效考核、内部管理、投诉处理、信息化建设、改革创新等项目，每建立一项得0.25分。

20

服务资质和执业许可

B9

1.5

医疗服务、医疗项目与卫生行政部门批准的资质一致，医护人员注册地点与执业地点一致，执业地点与执业许可证一致的，得1.5分；按协议要求及时落实基础信息维护及变更备案的，得0.5分。

21

完成带量采购中选药品约定采购量

A5

1

按时完成国家、我省和省级联盟药品约定采购量的(各批次合并统计)，得1分；完成≥95%的，得0.75分；完成≥90%的，得0.5分；完成〈90%的，不得分。(如采购周期与协议考核周期不一致的，按月份折算完成量)。

序号

事项

条目

考核指标

类别

分值

评分标准

备注

二

服务

管理(24.5分)

22

完成带量采购中选医用耗材约定采购量

A6

1

按时完成国家、我省和省级联盟医用耗材约定采购量的(各批次合并统计)，得1分；完成≥95%的，得0.75分；完成≥90%的，得0.5分；完成〈90%的，不得分。(如采购周期与协议考核周期不一致的，按月份折算完成量)。

23

药品备案采购管理

A7

1

医疗机构药品备案采购金额不超过本医疗机构年度药品采购总金额的1%，得1分；超过1%，不得分(政策允许的情形除外)。

24

药品货款在线结算占比

A8

1

未按要求在省采购平台开设在线结算账户，不得分。按要求应进行在线结算的货款，设定在线结算金额比为D,D=在线结算金额/平台采购金额，D>95%，得1分：80<D<95%得0.5分：D<80%，不得分。

25

带量采购货款及时结算

A9

2

交货验收合格后次月底前全部结清货款，得2分；交货验收合格后次月底前结清货款比例大于或等于90%，小于100%，得1.5分；交货验收合格后次月底前结清货款比例大于或等于80%，小于90%，得1分；交货验收合格后次月底前结清货款比例大于或等于70%，小于80%，得0.5分；交货验收合格后次月底前结清货款小于70%，不得分。

26

维护医保目录库

B10

2

按要求匹配医保目录库工作的，得2分；医保目录库与HIS系统目录库信息不一致的，查实一例扣0.5分。

三

基础

管理(22分)

27

规范医保目录内检查与治疗

C8

2.5

未与第三方检测机构签订协议并报甲方备案的，扣1分；为医保病人提供非定点医药、检验机构开展的外院检查、治疗项目的，或实际外检机构与申请的医药、检验机构不符的，查实一例扣1分；诱导参保人员滥检查、过度治疗、进行价格分级收费，造成有效投诉的，查实一例扣0.5分。

28

遵守医保部门政策规定

C9

5

医院收费项目与现行医疗服务价格项目不一致的，查实一例扣0.5分；违反药品价格政策的，查实一例扣0.5分；违反医疗服务价格政策的，查实一例扣0.5分；违反服务协议约定，被暂停服务协议一个月的，扣3分；暂停服务协议三个月的，扣4分；暂停服务协议六个月的，扣5分。

四

基金

安全(23分)

29

配合开展打击欺诈骗取医疗保障基金工作

C10

20

串换医保药品、耗材、诊疗项目和服务设施的，查实一项扣2分；分解住院、挂床住院，降低入院和出院标准的，查实一例扣2分；诱导或协助参保人冒名或虚假就医、住院，为参保人提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据的，查实一例扣10分；为参保人过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药及提供其他不必要的医疗服务的，查实一例扣2分；其他违反法律法规或欺诈骗保的行为，视情节轻重每次扣2—10分。

30

配合医保部门检查，按要求提供相关资料

C11

3

不配合医保部门相关检查、上报材料、开展宣传等工作的，查实一例扣1.；伪造、变造、隐匿、恶意涂改、擅自销毁医疗文书、医学证明、财务票据或凭证等有关资料，开具虚假处方、虚构医疗服务的，查实一例扣1.5分；未按医保部门要求提供病案及其他文书，提供的病案及其他文书不及时、不准确、不完整的，查实一例扣1分；未建立和保存进、销、存台账、盘点台账的，药品、医用材料的购进和使用记录不真实、不完整的，查实一例扣1分；其他违反法律法规或欺诈骗保的行为，视情节轻重每次扣0.5—1.5分。

序号

事项

条目

考核指标

类别

分值

评分标准

备注

五

信息管理(4.5分)

31

医保信息系统安全、稳定运行

B11

1

具备必要完善的医院信息系统，配备医保联网相关设备设施，并能与医保信息系统实现有效直接对接，确保信息网络安全的，1分；

32

医保信息人员配备、基础数据管理

B12

2

指定部门及专人负责医保信息管理，明确工作职责，合理设置管理权限的，得0.5分；按照国家和省要求建立医保药品、医用耗材、医疗服务项目、疾病病种、医疗机构基本情况、医保医师等基础数据库的，得0.5分；按规定执行国家统一的医保信息编码标准，并与自身的信息数据库进行一一对应，按进度要求落实医保信息编码贯标工作的得0.5分；按要求做好编码对接和维护工作，准确真实提供基础数据库信息，做到院内信息系统与医保数据信息准确对应的，得0.5分。

33

信息系统延伸、信息传输管理

B13

1.5

实现医保结算系统、建立药品、医用材料、试剂等购销存管理系统的，得0.5分；能够及时、真实、准确和完整传输的参保人员就医、结算及其他相关信息的，得1分。

序号

事项

条目

考核指标

类别

分值

评分标准

备注

一

7运行

质量(3分)

1

按规定参加服务协议签订

B1

2

按要求及时、准确、完整提交相关资料申请签订服务协议的，得2分。

2

按规定参加年度考核

B2

2

根据考核评分标准，提交年度工作总结及自我评分的，得1分；按规定提交考核所需的图片、数据和其他参考材料的，得1分。

3

参加医疗保险政策培训

B3

2

按时参加医保部门组织的政策业务培训或工作会议的，得2分；缺席一次扣0.5分；一个年度内没有对内部员工进行医保政策培训的，扣1分。

4

营业许可等基础信息维护

B4

2

按服务协议约定落实基础信息维护及变更备案的，得2分；未按要求办理变更备案发生医保刷卡、特门、特药、特殊人群门诊等结算费用的，查实一次扣1分。

5

落实参保人购药服务制度

B5

10

设置并公布信箱和举报电话的，建立参保人举报投诉、核实处理制度的，得1分；设立送药上门服务电话，对因行动不便或病情危重的参保职工提供免费送药上门服务及将注射制剂安全及时配送至就诊医院的，得1分；积极协调参保人购药矛盾的，得1分；对投诉或检查问题按医保部门要求提供书面整改情况说明的，得1分；对患者达到赠药或免费用药等政策时进行跟踪回访的，得1分；不履行服务协议约定为参保人提供查询、询问政策服务等，造成参保人投诉的，查实一例扣1分；未及时通知患者有效期结束后需要重新提交资料审核，查实一例扣1分；未告知患者待遇审核通过后方可自申请之日起享受待遇的，查实一例扣1分。

6

按要求规范维护医保目录厍

B6

2

按要求做好药品库等目录库维护工作的，得1分；机构的同一自编码医保目录库与医保信息系统目录库信息不一致的，查实一例扣0.5分。

7

医疗保险基础台账

B7

2

按工作要求建立医保基础台账。台账内容应当包括组织领导、宣传培训、医疗服务管理、绩效考核、内部管理、投诉处理、信息化建设、改革创新等项目，每建立一项得0.25分。

8

遵守医保、卫生、市场监管行政监管部门政策规定

C1

15

处方未经药师审核签字的，查实一例扣0.5分；药师人数不符合服务协议约定的，查实一次扣1分；未按要求执行药方，导致患者多拿药的，查实一例，扣1分；执业药师注册地点与实际执业地点不符的，查实一例扣2分；药品管理部门通报定点零售药店执业药师为兼职或挂名的，通报一次扣2分；药店或门诊实际营业地点与《药品经营许可证》《营业执照》不符的，查实一次扣2分。

序号

事项

条目

考核指标

类别

分值

评分标准

备注

二

服务

管理(28分)

9

按要求配备医保刷卡、“特门服务”“双通道”用药等相关药品及执行价格政策

B8

10

按要求配备特殊门诊病种、“双通道”用药基本药物，确保参保人员基本用药需求的，得10分；特门服务区域出现经营和提供“食字号”“健字号”食品(经批准的特殊疾病的特殊食品除外)以及生活用品、医疗器械的，查实一次扣2分，扣完为止；特殊病种用药或“双通道”用药药品品种备药不够、常用药品缺货或送药不及时，导致患者投诉的，查实一次扣2分；销售药品零售价格超过最高限价的，查实一次扣2分。

10

按协议约定提供独立办理场所

B9

2

按要求提供独立办理特门业务、特殊药品服务的场所，并设有开票区、顾客休息区、收银区、药房和库房等相应区域的，得1分；特门、特药服务区域与零售区域严格物理区分的，得1分。

11

保障参保人正常享受医疗保险待遇

B10

1

落实特门、特药病人知情权，向特门、特药病人提供票据、费用明细清单等的，得1分。

12

执行医保部门药品采购、价格管理规定

C2

2

药品采购程序不合法的，查实一例扣1分；无药品标签的，查实一例扣0.5分；不按规定调整药品价格的，查实一例扣0.5分。

13

“特门服务”“双通道”用药服务延伸结算管理

C3

3

未安排专人进行管理的，扣1分；未真实、全面、准确、及时上传数据的，查实一次扣1分；未按要求建立健全特门和“双通道”用药病人电子档案或纸质档案的，查实一次扣1分。

14

违反服务协议约定，被暂停或终止服务。

C4

10

被暂停服务1个月的，一次扣3分；被暂停服务2个月的，一次扣4分；被暂停服务3个月的，一次扣5分；被暂停服务6个月的，一次扣8分；终止服务的，一次扣10分

三

信息

管理

(7分)

15

加强信息管理，完善信息系统建设。

B11

2.5

配备专(兼)职信息管理人员的，得1分；配备专门的服务器、24小时视频监控系统、身份证读卡器、人脸数据采集设备和条码扫描设备，得1分。不能提供完整、准确的药品进、销、存数据，或进、销严重不符的，查实一次扣0.5分。

16

医保电子凭证管理

C5

4.5

1.按要求做好医保电子凭证相关政策宣传、解释工作的、得1分；

2.年度医保电子凭证使用率高于40%的、得1.5分；高于50%的，得2分；

3.年度医保电子凭证使用率低于25%-30%的，扣1分。低于25%以下的，扣2分

四

基金

安全(28分)

17

配合开展打击欺诈骗取医疗保障基金工作

C6

15

与患者串通骗取或套取医保基金，包括冒名取药、虚假领药、超病种范围开药、账目与实际购药不符、将自费药品或非药品纳入医保支付、不按规定限量开药、搭车开药以及主动向患者提供过度消费的，查实一例扣2分；不按规定审核资料，不按诊疗计划或医疗机构药品处方配送或购药，给正在住院治疗的病人提供购药服务的，查实一例扣2分；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金的，查实一例扣2分；为非定点医药机构提供购药记账服务的，查实一例扣2分；为参保人员虚开发票、提供虚假发票的，查实一例扣2分；其他违反法律法规或欺诈骗保的行为，视情节轻重每次扣0.5—2分。

序号

事项

条目

考核指标

类别

分值

评分标准

备注

四

基金

安全(28分)

18

配合医保部门检查，按要求提供相关资料

C7

13

不配合医保行政部门执法检查、上报材料、开展宣传等工作的，查实一例扣1分；未按医保部门要求及时、完整提供纸质或电子资料的，查实一例扣1分；提供的票据、费用清单与购药档案等不相符、不准确的，查实一例扣1分；未为特门特药人员建立档案的查实一例扣1分，档案不完整的查实一例扣1分；其他违反法律法规或欺诈骗保的行为，视情节轻重每次扣1—3分。