屈原管理区定点医药机构2024年度医保服务协议目标考核工作方案

为加强基本医疗保险服务协议管理和医保基金使用管理，确保协议双方按约履行权利义务，保障参保人的基本医疗需求，提升医疗保障服务质量，维护参保人员合法权益和医保基金安全。根据《岳阳市医疗保障定点医疗机构绩效考核操作细则（试行）》《岳阳市医疗保障定点零售药店绩效考核操作细则（试行）》的有关规定，制定本考核方案。

一、加强组织领导

成立屈原管理区医疗保障局定点医药机构2024年度医保服务协议目标考核工作领导小组。区医疗保障局党组成员、副局长吴超任组长，胡丁、袁岗、谭珊、王婧怡、黄帆为成员，领导小组下设办公室，谭珊任办公室主任。

二、考核对象

全区所有定点医药机构：屈原管理区人民医院、屈原管理区妇幼保健院、屈原管理区中医医院、协民医院、营田镇中心卫生院、凤凰乡卫生院、河市镇卫生院、21家定点零售药店、8家门诊慢特病定点机构。

三、考核办法及内容

年度考核主要采取医药机构自检自查、经办机构现场检查等方式；日常考核采取不定期抽查检查、系统数据分析、2024年度“百日行动”专项检查、不良行为记录、智能监控、满意度调查等多种方式相结合，查实的问题统一纳入年度考核结果。

考核内容及评分标准按照《岳阳市医疗保障定点医疗机构绩效考核操作细则（试行）》《岳阳市医疗保障定点零售药店绩效考核操作细则（试行）》和《屈原管理区医疗生育保险医疗服务协议》组织实施，协议医疗机构考核“运行质量、服务管理、基础管理、信息管理、基金安全”五个方面，协议特殊门诊和普通零售药店考核“运行质量、服务管理、信息管理、基金安全”四个方面，考核总分为100分。

四、考核结果评定

考核实行百分制，根据机构性质，考核得分等情况，确定分为两类，4个等级：

1.定点医疗机构：

优秀：总分≥90分

良好：80分≤总分≤89分

合格：60分≤总分≤79分

不合格：总分≤59分

2.定点门诊慢特病、“双通道”医药机构：

优秀：总分≥95分

良好：80分≤总分≤94分

合格：60分≤总分≤79分

不合格：总分≤59分

3.定点零售药店：

优秀：总分≥95分

良好：80分≤总分≤94分

合格：60分≤总分≤79分

不合格：总分≤59分

五、考核结果运用

年度考核总得分与定点医药机构年终清算、质量保证金退还、医保信用等级、协议签订、定点退出相挂钩。

（一）定点医疗机构

DIP付费医院考核坚持“考核和付费”相结合的办法，建立考核结果与质量保证金返还挂钩机制。非DIP付费医院考核结果与质量保证金拨付、协议签订等工作挂钩。医保部门根据年度考核结果返还医疗机构质量保证金，质量保证金返还标准为：

1.年度考核为优秀的定点医疗机构：①按照《医疗保障定点医疗机构服务协议》对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制标准的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付；②按时返还全额质量保障金；③按时续签医疗保障医疗服务协议。

2.年度考核为良好的定点医疗机构：①按照《医疗保障定点医疗机构服务协议》对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制标准的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付；②按时按得分比率返还质量保障金；③按时续签医疗保障医疗服务协议。

3.年度考核为合格的定点医疗机构：对考核中发现的问题限期整改解决的，可按时按得分比率返还质量保证金，并续签医疗保障服务协议。

4.年度考核为不合格的定点医疗机构：①责令立即整改，并扣除全部预留金，医保经办机构可解除服务协议；②可降低医保信用等级；③两年连续被评为不合格的，不再签订医疗保障定点服务协议。

（二）定点零售药店（含门诊慢特病、“双通道”用药门诊）

1.年度考核为优秀的定点零售药店：①全额返还质量保证金；②按时续签医疗保障医疗服务协议。

2.年度考核为良好的定点零售药店：①按时按得分比率返还质量保证金；②按时续签医疗保障医疗服务协议。

3.年度考核为合格的定点零售药店：对考核中发现的问题限期整改后解决的，可按时按比率返还质量保证金，并续签医疗保障服务协议。

4.年度考核为不合格的定点零售药店：①责令立即整改，并扣除全部预留金，医保经办机构可解除服务协议；②可降低医保信用等级。