屈原管理区定点医药机构年度协议履约评估细则

为进一步规范定点医药机构的医疗服务行为，督促全区定点医药机构严格执行各项医保政策和医保协议约定内容，提高服务质量，遏制违约违规行为的发生，维护参保人的合法权益，保障医保基金的安全，合理返还2025年度质量保证金，制定本评估细则。

一、评估对象

已签订了医药服务协议的屈原管理区范围内医疗保障定点医药机构。

二、评估依据

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则（试行）》（湘医保发〔2021〕35号）、《湖南省零售药店医疗保障定点管理实施细则（试行）》（湘医保发〔2021〕36号）、《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》的通知（湘医保发〔2025〕4号）、《岳阳市医疗保障事务中心关于进一步做好全市医药机构协议管理工作的通知》《屈原管理区医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》《屈原管理区医疗保障定点药店医疗服务协议》及相关补充协议。

三、评估方式

（一）采用线上评估和现场评估相结合的方式进行。

（二）线上评估主要针对能通过系统自动采集数据并生成评估结果的相关指标进行评估。现场评估主要针对需现场确认的相关指标进行评估。

（三）评估指标实行计分制管理。根据总得分情况，确定评估结果。

（四）评估指标主要分为三类：系统采集，由信息系统自动采集数据形成；日常采集，以各业务部门日常审核、专项检查、飞行检查等方式发现的问题为主；现场采集，主要以实地稽核发现的问题为主。

四、评估结果应用

年度评估实行计分制管理，评估结果与质量保证金拨付、协议签订等工作挂钩。

（一）根据得分情况确定质量保证金结算比例

1.定点医疗机构90分（含）以上、定点零售药店和门诊95分（含）的：全额结算当年度质量保证金。

2.定点医疗机构60分（含）以上90分以下、定点零售药店和门诊60分（含）以上95分以下的：分别以90分和95分为基准，得分每减少1分扣减当年度质量保证金的1%。

3.定点医药机构得分60以下的：扣减当年度全额质量保证金。

4.定点医药机构不按要求参加评估的：质量保证金不予拨付。

5.定点医药机构出现严重违约行为并解除服务协议的：不参与年度评估，质量保证金不予拨付。

（二）奖励加分与约束减分。

定点医药机构创新医保管理服务成效明显，获得国家级（党中央、国务院、国家医保局）、省级（省委省政府、省医保局）表彰或书面通报表扬的，经我局评定后单项工作可酌情给予奖励加分1～3分，医保专家库专技人员入库人数达到一定要求和上升比例经我局认定后也可给予奖励加分0.25～0.5分，上述奖励加分材料应由定点医药机构与年度评估资料一起报送至医保事务中心审定，并报分管领导审批后确定，定点医药机构年度加分最多不超过3分；同时，对定点医药机构出现欺诈骗保案件引起严重负面影响或重大负面舆情的予以扣分处理。

五、评估要求

(一)为确保评估工作的顺利开展，成立屈原管理区定点医药机构年度协议履约评估工作领导小组。由党组成员、副局长吴超任组长，事务中心主任胡丁任副组长，袁岗、谭珊、王婧怡、黄帆、李模飞为成员。评估工作领导小组据时召开会议，及时汇总上报评估结果，领导小组办公室设待遇保障和医药服务股，负责评估小组协调工作。

（二）被评估对象要积极配合年度评估工作，主动提供真实有效的相关资料，不得以任何借口干扰、阻碍和影响公正执行年度评估工作。对干扰、阻碍和影响公正执行评估工作的，可适当扣减评估总评分。

（三）参与年度评估人员要全程主动接受定点医药机构和纪检监察等部门的监督，保证评估过程和评估结果的公开透明，严格按照中央八项规定精神和本细则规定的评估内容、流程开展评估工作，避免增加定点医药机构负担。要加强宣传引导，做好对评估细则的解读，为定点医药机构健康发展营造良好发展环境。