根据岳阳市医疗保障局《关于做好2025年医疗保障基金监管工作的通知》工作部署，为切实加强医疗保障基金监管，维护医保基金安全，推动医保基金健康持续运行，保障人民群众的利益，现结合我区实际制定《屈原管理区医疗保障局2025年医疗保障基金监管工作方案》，请各相关股室抓好落实。

　　一、总体目标

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，按照“堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑”的总体思路，把打击滥用医保基金和欺诈骗保行为作为首要政治任务，通过建立健全医保基金监管体系，织密织牢安全防线，推动医保基金长效监管，形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的氛围，不断提升人民群众的获得感。

　　二、组织领导

　　为加强本年度我区医疗保障基金监管工作组织领导，成立“2025年区医疗保障局基金监管工作领导小组”，党组书记、局长黄云为组长；党组成员、副局长吴超为副组长；局机关各股室负责人为成员；领导小组办公室设在基金监管股，由基金监管股协调负责具体工作实施。

　　三、工作措施

　　1.推进日常监管常态化。加强对区内定点医药机构的日常监督检查和“回头看”检查，对上级部门交办的问题线索、举报投诉案件、重点领域违规问题清单，通过线索核查、大数据分析、现场检查、调查询问、智能审核等方式，及时发现并制止医保基金使用过程中存在的违法违规问题，同时，指导定点医药机构在使用医保基金过程中做到流程规范化、合理化，尽量从源头预防违法违规使用医保基金的行为。

　　2.强化自查自纠全覆盖。全区所有定点医药机构全部纳入自查自纠范围，定点医疗机构重点围绕心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验以及肿瘤、麻醉、重症医学9个领域，定点零售药店重点围绕虚假购药、医保卡套现、串换药品、冒名购药或倒卖医保药品、超量开药、进销存账实不符、将医保基金不予支付的医药费用纳入医保基金结算、医保管理等方面，对照问题清单，组织区内定点医药机构全面开展自查自纠，确保不留死角，及时退回违规使用医保基金，提升医保基金使用的规范性和透明度。

　　3.积极开展政策宣讲培训。认真组织做好医保基金监管宣传月活动，通过线上线下相结合的方式，深入定点医疗机构、定点零售药店、乡镇、街道、社区等场所开展线下政策宣讲，以及针对定点医药机构相关负责人开展集中警示教育培训，通过法律法规及政策讲解、典型案例剖析警示等方式，提高定点医药机构从业人员规范使用医保基金的思想认识。

　　4.创新与应用信息化技术。继续推动医保基金监管信息化建设，充分利用医保智能监管平台，通过大数据、云计算等技术手段，实现对医保基金的实时监控和预警，做到事前预警。同时，要加快推动医保药品追溯信息采集与应用、医保电子处方流转应用、医疗收费电子结算凭证全量采集，全面强化医保信息化管理。

　　5.鼓励公众参与、强化社会监督。健全群众举报奖励机制，开放举报途径，细化奖励细则。提高社会全面参与监督的积极性，推动社会监管常态化。同时要着力推进医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理、医保信用评价等工作，引导医药机构加强行业自律，让“不敢骗、不想骗、不能骗”深入定点医药机构从业人员心中，打造风朗气清的行业环境。

　　6.提升执法队伍水平。定期组织开展执法人员业务培训，开展执法队伍学习交流活动，组织稽核队伍“走出去”，学习先进地区执法队伍工作经验，积极参与国家、省市医保局组织的飞行检查和交叉检查。结合本区实际情况，创新执法方式方法，提升执法水平。

　　四、工作要求

　　1.提高政治站位。基金监管工作领导小组要高度重视基金监管工作，严格按照上级医保部门有关指示要求，提高思想认识，认清形势，做到真抓严管、彻查彻改，贯彻落实《屈原管理区医疗保障局2025年医疗保障基金监管工作方案》要求部署，坚决维护好医保基金安全。

　　2.压实监管责任。要进一步落实医保部门监管责任、定点医药机构主体责任，按照“谁主管、谁负责”原则，明确小组成员具体分工，加强部门协作，强化信息共享，促进履职尽责，确保工作切实、高效开展。

　　3.建立长效机制。要巩固监管成效，做到思想上不松懈、行动上不懈怠，持续加大打击力度，避免问题出现，定期对监督整改情况进行评估，建立医保基金安全运行长效机制，维护医保基金持续健康运行。